LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE
Aussi appelée spondyloarthrite ankylosante il s'agit d'une maladie inflammatoire articulaire chronique qui touche le rachis et les articulations sacro-iliaques. Elle est très souvent associée à d'autres affections.
Elle touche de 0,2 à 1% de la population française.
La spondylarthrite ankylosante débute entre 20 et 40 ans par des douleurs au bas des reins ou des douleurs dans les fesses (en général). Ces douleurs ne sont pas calmées par le repos mais au contraire sont plus importantes la nuit et le matin au réveil. Elles résistent aux analgésiques comme le paracétamol.
​
Les symptômes révélateurs sont d'une manière générale :
​
• Une sciatique ;
• Des douleurs rachidiennes ;
• Une arthrite périphérique ;
• Une douleur inflammatoire du talon ;
L'arthrite sacro-iliaque est constante : ce sont des douleurs fessières irradiant vers l'arrière des cuisses et pouvant simuler des douleurs de sciatique.
Les douleurs lombaires sont fréquentes, accompagnées de raideur surtout matinale, ainsi que les douleurs thoraciques. L'articulation est douloureuse. Si les hanches sont souvent touchées, toutes les articulations peuvent être atteintes.
Les autres signes sont :
• Une iritis ou uvéite antérieure (œil rouge douloureux) ;
• Une urétrite non gonococcique (ou une cervicite chez la femme) ;
• Une diarrhée aiguë contemporaine de l'arthrite ;
• Une sacro- iléite à la radiographie ;
• La présence de l'antigène HLA B27 dans la plupart des cas;
L'évolution de la maladie est imprévisible. Elle évolue par poussées. La spondylarthrite ankylosante bloque progressivement les articulations du bas du dos. Dans les cas les plus sévères, elle va jusqu'à souder la colonne vertébrale en un seul bloc. L'évolution se fait en 10 à 20 ans par poussées qui touchent successivement toutes les articulations.
LES TRAITEMENTS :
​
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ( AINS) sont utilisés en première ligne lors des poussées.
• Un traitement local sous forme d'infiltration (injection intra-articulaire) de corticoïdes ou une synovitorthèse (injection intra-articulaire de substances chimiques visant à détruire la membrane synoviale enflammée) sont aussi parfois pratiqués ;
• Dans certains cas (cas très sévères ou pathologie associée : psoriasis, rectocolite hémorragique, etc.), un traitement de fond peut être prescrit. Il est basé sur la prise de salazopyrine ou de méthotrexate ou d' azathioprine ou de ciclosporine .
• Les anti-TNF devraient être proposés aux patients ayant une maladie dont l’activité est persistante malgré le traitement conventionnel.
• La kinésithérapie active avec gymnastique respiratoire et posturale est également très importante pour éviter des déformations.
• La chirurgie
Pour les formes de la maladie qui sont très déformantes et ankylosantes, un recours à la chirurgie orthopédique peut s'avérer nécessaire.
• Les appareillages
L'utilisation de béquilles, d'une canne peut parfois aider le patient. De même, le port d'un corset ou des semelles orthopédiques peuvent être nécessaires.
Vivre avec la maladie
Les poussées douloureuses peuvent être extrêmement difficile à vivre. La douleur et l’épuisement font partie intégrante de cette maladie. Dans ce cas, il ne faut pas hésiter à mettre en place un suivi psychologique afin de mieux appréhender sa maladie.
Il est possible également de se mettre en lien avec des assistants sociaux, une maison départementale des personnes handicapées, ou encore les associations de malades.
EXPLICATIONS DIFFERENTES SpA
Aussi appelée spondyloarthrite ankylosante, il s'agit d'une maladie inflammatoire articulaire chronique qui touche le rachis et les articulations sacro-iliaques. Elle est très souvent associée à d'autres affections.
La spondylarthrite ankylosante débute entre 20 et 40 ans par des douleurs au bas des reins ou des douleurs dans les fesses (en général). Ces douleurs ne sont pas calmées par le repos mais au contraire sont plus importantes la nuit et le matin au réveil. Elles résistent aux analgésiques comme le paracétamol.
Elle touche de 0,2 à 1% de la population française (environ 600000 personnes) mais chiffre sous-évalué dû à la longueur du diagnostic.
Les patients souffrant de spondyloarthropathies (SpA) peuvent présenter :
- Des rachialgies (atteinte axiale),
- Des arthrites (atteinte périphérique)
- Ou des douleurs des insertions tendineuses (atteinte enthésitique).
Les SpA regroupent plusieurs entités cliniques comme par exemple : la spondylarthrite ankylosante (SA), spondyloarthropathie axiale non radiologique (nr-axSpA), dont les manifestations cliniques ostéoarticulaires se ressemblent.
SPONDYLOARTHRITES AXIALES (SPA AXIALES)
RADIOGRAPHIQUES AVEC SACRO-ILLITE RADIOGRAPHIQUE :
Il s’agit d’une spondyloarthrite ankylosante. Le diagnostic est généralement posé par un rhumatologue en se basant sur la présentation clinique, des prises de sang (Crp…) et des signes radiologiques (IRM, scintigraphie…).
La spondyloarthrite ankylosante est la forme la plus typique et la plus sévère, caractérisée par une atteinte du squelette axial (rachis et sacro-iliaques) pouvant conduire à une ankylose.
Sur le plan clinique, elle se manifeste par un syndrome pelvi rachidien inflammatoire prédominant. L'atteinte sacro-iliaque radiologique, la sacro-iliite stade 2 bilatérale ou stade 3, est indispensable pour porter le diagnostic de spondyloarthrite ankylosante selon les critères de classification de New York modifiés ou ASAS 2009 (dénommée alors spondyloarthrite axiale radiographique).
La sacro-iliite se traduit par l'apparition de douleurs de la fesse le plus souvent inflammatoire. La douleur fessière est soit unilatérale, soit bilatérale, soit à bascule. Cette pygalgie, ou fessalgie, est une douleur en pleine fesse irradiant parfois en dessous du pli fessier. Elle n'a aucun caractère neurogène (absence de dysesthésies, absence de paroxysme douloureux), ni trajet radiculaire (pas d'irradiation complète au membre inférieur, absence d'impulsivité à la toux), ni de signe neurologique objectif associé. Cette pygalgie peut être déclenchée par les manœuvres de cisaillement des sacro-iliaques : cela impose plusieurs manœuvres maintenues au moins 20 secondes chacune et dont trois au moins doivent être positives c'est-à-dire déclencher la douleur spontanée.
Dans certaines formes sévères, l'évolution peut se faire vers une ankylose rachidienne complète, par ossification des enthèses. Cette ossification peut être peu douloureuse.
L'évolution chronique de la spondyloarthrite ankylosante se fait par poussées, plus ou moins interrompues, sur une période de 10 à 20 ans, à l'origine d'un handicap fonctionnel dans les formes sévères. Des complications sont possibles à long terme.
On estime que 60 % des patients souffrant de SpA et non traités ont une CRP et/ou une VS anormale(s), mais le syndrome inflammatoire est habituellement plus modeste que dans les autres rhumatismes inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde. Une élévation importante de la CRP ± de la VS doit faire rechercher une affection associée, tumorale ou infectieuse, MICI non connue par exemple.
UTILISATION RATIONNELLE DES EXAMENS BIOLOGIQUES ET D'IMAGERIE
RADIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE :
Les clichés du rachis cervical, thoracique et lombaire de face et de profil, et du bassin de face sont nécessaires pour mettre en évidence des lésions caractéristiques des spondyloarthrites. Au rachis cervical, il faut des clichés face bouche ouverte, profil et profil en flexion et extension car les atteintes ressemblent à celles de la polyarthrite rhumatoïde, en particulier dans le rhumatisme psoriasique. Les clichés de trois quarts et de face sont inutiles. En fonction des manifestations cliniques, d'autres clichés peuvent être demandés.
Sur ces clichés, il faudra bien différencier :
ENTHESOPHYTE : il s'agit d'une ossification cicatricielle le long d'une enthèse périphérique (l'épine calcanéenne est la plus connue). Cette lésion visible à la radiographie n'est pas spécifique des spondyloarthrites et peu être vue dans les sur-sollicitations mécaniques ;
OSTEOPHYTE : excroissance osseuse développée en périphérie d'une articulation ou de la partie antérieure d'une vertèbre (« bec de perroquet »). Cette lésion est liée à un processus dégénératif (arthrose) ;
SYNDESMOPHYTE : ossification d'une enthèse vertébrale, spécifique d'une spondyloarthrite. Il se différencie d'un ostéophyte par son aspect fin et non grossier, et par sa direction verticale. Sa formation est lente et peut aboutir à la fusion entre deux vertèbres.
Il faudra rechercher sur la radiographie conventionnelle les différents stades évolutifs de l'enthésopathie :
STADE 0 : infraradiologique, correspondant à l'inflammation de la zone d'enthèse sans traduction radio clinique ;
STADE 1 : érosion ou irrégularité du cortex et ostéopénie sous-chondrale à l'insertion osseuse de l'enthèse ;
STADE 2 : apparition d'une érosion avec ébauche d'apposition périostée ;
STADE 3 : apparition d'un enthésophyte
NON RADIOGRAPHIQUES : SANS SACRO-ILLITE RADIOGRAPHIQUE (NR-AXSPA) :
La spondyloarthrite axiale non radiographique est une forme de spondyloarthrite axiale non étayées par des examens radiographiques mais associée à des signes objectifs d'inflammation à l'IRM et/ou un taux élevé de CRP.
SPONDYLOARTHRITES PERIPHERIQUES ARTICULAIRES (SPA PERIPHERIQUES) :
-
Erosives
-
Non érosives
Spondyloarthrites périphériques enthésitiques (SpA enthésitiques). Afin de mieux caractériser le phénotype de l'atteinte, on peut ajouter les éventuelles manifestations extra-articulaires concomitantes. Par exemple :
Spondyloarthrites axiales non radiographiques avec uvéite antérieure ;
Spondyloarthrites périphériques articulaires non érosives avec psoriasis, etc.
​
PSORIASIS :
​
Toutes les manifestations du psoriasis sont à prendre en compte. Certaines atteintes sont plus particulièrement associées au rhumatisme psoriasique :
- Atteinte du scalp ;
- Psoriasis inversé (dans les plis rétro auriculaires, axillaires, ombilic, le pli interfessier) ;
- Psoriasis unguéal.
Ces trois atteintes font d'ailleurs partie des zones dites « bastions », c'est-à-dire résiduelles à distance d'une poussée cutanée et donc à rechercher systématiquement.
D'autres localisations sont à connaître et à rechercher : psoriasis vulgaire en plaques, psoriasis en gouttes, pustulose palmoplantaire (à rapprocher du syndrome SAPHO : synovite, acné, pustulose palmoplantaire, hyperostose et ostéite), hidrosadénite suppurée (maladie de Verneuil) à rechercher dans les creux axillaires et la région anogénitale.
Le psoriasis précède le plus souvent de 10 ans en moyenne la survenue du rhumatisme psoriasique, mais des formes synchrones sont possibles voire, plus rarement, des rhumatismes psoriasiques sans psoriasis. Dans ce cas, un psoriasis dans la famille est une des clés du diagnostic (critère CASPAR).
La prise en charge peut nécessiter une collaboration avec le dermatologue pour convenir des traitements à action commune vis-à-vis de la peau et du système musculosquelettique.
ATTEINTES CARDIAQUES
À côté des valvulopathies, tardives, il faut signaler la possibilité de troubles du rythme ou de la conduction au moment des poussées inflammatoires de la maladie. Ces atteintes sont liées à un processus inflammatoire puis de fibrose des structures cardiaque.
​
HLA-B27
​
L'intérêt diagnostique de la recherche du HLA-B27 est discutable.
Dans une spondyloarthrite ankylosante certaine, la recherche du HLA-B27 est inutile.
En revanche, dans certains cas douteux (tableau clinique évocateur mais ne permettant pas d'être affirmatif), on peut demander ce typage, ce qui va alors permettre d'appliquer les nouveaux critères ASAS :
Absent, il ne permet pas d'écarter le diagnostic
Positif, il peut conforter un cas clinique douteux mais en aucun cas il ne signe la maladie (97 % des sujets HLA-B27-positifs n'auront jamais de SpA) ; en effet, 6 à 8 % des sujets caucasiens sont HLA-B27-positifs, ce qui diminue beaucoup la spécificité de ce test.
EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES
Les explorations fonctionnelles respiratoires simples peuvent servir à documenter l'atteinte respiratoire restrictive et la fibrose pulmonaire dans les maladies évoluées.
ÉLECTROCARDIOGRAMME
L'électrocardiogramme détecte les troubles du rythme et de la conduction (BAV).
ÉDUCATION ET INFORMATION
Comme pour toute affection chronique, l'éducation du patient est fondamentale et fait partie intégrante du traitement.
LA CHIRURGIE
Pour les formes de la maladie qui sont très déformantes et ankylosantes, un recours à la chirurgie orthopédique peut s'avérer nécessaire.
LES APPAREILLAGES
L'utilisation de béquilles, d'une canne peut parfois aider le patient. De même, le port d'un corset ou des semelles orthopédiques peuvent être nécessaires.
VIVRE AVEC LA MALADIE
Les poussées douloureuses peuvent être extrêmement difficile à vivre. La douleur et l’épuisement font partie intégrante de cette maladie. Dans ce cas, il ne faut pas hésiter à mettre en place un suivi psychologique afin de mieux appréhender sa maladie.
Il est possible également de se mettre en lien avec des assistants sociaux, une maison départementale des personnes handicapées, ou encore les associations de malades.
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROÏDIENS
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont la pierre angulaire du traitement des spondyloarthrites : les AINS sont efficaces dans plus de 70 % des cas sur la lombalgie inflammatoire au début de la maladie.
Les AINS sont habituellement rapidement efficaces et, si l'AINS est arrêté, une rechute douloureuse est observée en moins de 48 heures.
L'AINS doit être utilisé à dose optimale (quand bien même elle correspond à la dose maximale autorisée) avec, si possible, la prise le soir d'une forme à libération prolongée permettant de couvrir toute la phase inflammatoire nocturne et matinale.
En cas d'échec, après 2 semaines de traitement, il convient de faire l'essai d'un autre AINS. Au moins deux AINS doivent être essayés successivement sur 4 semaines au total avant de conclure à leur échec.
Certaines familles comme les propioniques ou les indoliques sont plus actives. Le diclofénac au long cours n'est plus admis par les autorités sanitaires en raison de son risque cardiovasculaire.
Chez 25 à 50 % des malades, la SpA reste active malgré le traitement par AINS.
Attention à leurs utilisations en cas de MICI associée.
​
ANTALGIQUES
​
Les antalgiques peuvent être utilisés en complément des AINS, surtout en cas de manifestations rachidiennes ; de plus, ils permettent de faciliter la rééducation.
​
TRAITEMENTS LOCAUX
Un geste local peut être réalisé en cas d'arthrite (infiltration de corticoïdes, synoviorthèse isotopique) ou d'enthésopathie (infiltration cortisonique) rebelle au traitement général. La physiothérapie, l'ergothérapie et les techniques d'appareillage peuvent également être utilisées en fonction des atteintes et de leur évolution sous l'effet du traitement AINS.
​
TRAITEMENTS DITS « DE FOND »
(DMARD, DISEASE-MODIFYING ANTIRHEUMATIC DRUGS) - BIOTHERAPIE :
​
Les traitements de fond s'adressent aux patients ne répondant pas ou répondant partiellement aux AINS. La réponse thérapeutique peut être évaluée de plusieurs façons : utilisation des EVA patient, évolution du syndrome inflammatoire biologique si présent avant traitement, utilisation de scores d'activité (par exemple, BASDAI, ASDAS).
La mise en place d'un traitement de fond et sa surveillance nécessitent une collaboration étroite entre le rhumatologue et le spécialiste en médecine générale.
​
LES AGENTS ANTI-JAK
Les anti-JAK sont des molécules inhibitrices de l’enzyme Janus Kinas localisée au niveau intercellulaire. Ces petites molécules administrées par voie orale régulent le système inflammatoire en perturbant alors la voie de signalisation JAK-STA.
En découle une baisse de la production de cytokines pro inflammatoires comme le TNFa et de réguler la réaction immunitaire innée et adaptative.
​
LA MALADIE DE VERNEUIL
La maladie de Verneuil (parfois appelée hidrosadénite suppurée, maladie de Velpeau ou acné apocrine) est une maladie chronique atteignant des zone spécifiques, les aisselles, les plis de l’aine, la région du pli fessier et du périnée, le dessous des seins ou encore les aréoles des seins.
Les glandes présentes dans ces endroits ont tendance à se boucher, entraînant la formation de nodules, d’abcès ou de fistule.
Elle affecte entre 0,2 et 1 % de la population, et plus de 600 000 personnes en France. La maladie de Verneuil est dans certains cas associée à une autre maladie telle que la maladie de Crohn ou une pathologie articulaire comme la spondylarthrite ankylosante.
Description
La maladie de Verneuil est une affection chronique de la peau qui évolue par poussées. Il s’agit d’une maladie chronique qui peut être très gênante, voire handicapante.
Bien que l’on ignore la cause de cette obstruction, le facteur hormonal et génétique, le tabagisme et l’obésité pourraient être en cause.
Les personnes qui présentent des personnes atteintes dans la famille car il existe un facteur génétique. Dans 30 à 40 % des cas, il existe plusieurs personnes atteintes dans la même famille.
• On constate une prédominance chez les femmes, même si elle touche les deux sexes.
• La maladie débute souvent à l’adolescence ou chez l’adulte jeune.
• La maladie de Verneuil est rare avant la puberté et après la ménopause.
• La qualité de l’hygiène n’est pas en cause dans la maladie de Verneuil. Il ne s’agit pas d’un manque d’hygiène ni d’une hygiène inadaptée.
Les manifestations de la maladie apparaissent surtout, en ordre de fréquence décroissante, au niveau des aisselles, à l’aine, sur l’intérieur des cuisses, le périnée (soit entre l’anus et la zone génitale), les mamelons, les plis sous-mammaires, les fesses et la région autour du pubis.
Voici ce que l’on peut observer dans ces zones :
On note la formation de nodules gonflés dans les zones concernées, qui peuvent se remplir de pus et ensuite s’ouvrir vers l’extérieur avec un écoulement du pus.
- Ces formations pouvant durer longtemps, on peut observer plusieurs cavités suppurant de manière chronique.
- A force de subir ces abcès, la peau des zones atteintes peut former des plaques dures, des cicatrices hypertrophiques (en relief).
-La maladie de Verneuil peut être associée parfois à une acné sévère à une maladie de Crohn ou à une spondylarthrite ankylosante. .
Le diagnostic est souvent fait après plusieurs années d’évolution, (souvent 10 ans). Il repose sur l’examen des lésions typiques et de leurs récidives.
Actuellement, aucun traitement ne permet de guérir la maladie de Verneuil. Les traitements proposés visent à apaiser les douleurs et à lutter contre les infections. Le choix du traitement varie selon la gravité des lésions et leur étendue.
Le traitement consiste en des antibiotiques , associés à la chirurgie pour drainer les abcès lorsque c’est nécessaire. Les antibiotiques locaux, sous forme de crème, de gel ou de lotion ne sont pas efficaces. Certains protocoles d’antibiothérapie longue durée visent à prévenir aussi les récidives.
La maladie de Verneuil chez les femmes connaît souvent une rémission après la ménopause.
L’homéopathie n’a pas démontré d’effet, mais ne présentant aucun risque, elle peut être prise en parallèle des traitements médicaux ou en prévention des crises.
Un suivi médical et psychologique est fortement conseillé pour cette maladie.
​
EXPLICATIONS SUR LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
La polyarthrite rhumatoïde (PR), est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Elle atteint les articulations et provoque la destruction progressive du cartilage et des os.
En France, on estime que 5 200 nouveaux cas de polyarthrite rhumatoïde surviennent chaque année et que cette maladie touche environ 0,5 % de la population, soit plus de 300 000 personnes.
La polyarthrite rhumatoïde peut survenir à tout âge, mais elle apparaît surtout chez des personnes âgées de 40 à 60 ans.
La polyarthrite rhumatoïde entraîne des répercussions fonctionnelles, psychologiques, sociales et professionnelles parfois graves.
​
QUELS SONT LES SYMPTÔMES DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ?
​
L'arthrite est l'inflammation d'une articulation. Le terme « polyarthrite » signifie que plusieurs articulations sont touchées. Ces facteurs rhumatoïdes sont caractéristiques des maladies dites « auto-immunes ». La polyarthrite rhumatoïde affecte tous les éléments d’une articulation (à la différence de l’arthrose où seul le cartilage est touché).
L’inflammation provoquée par la réaction auto-immune entraîne une surproduction de liquide synovial. Ce liquide s’accumule, la membrane synoviale s‘épaissit et l’articulation enfle. Les éléments voisins (capsule, tendons, etc.) durcissent et deviennent douloureux. Des érosions du cartilage se développent au niveau des os et l’articulation devient de plus en plus raide.
​
Dans la majorité des cas, la polyarthrite rhumatoïde apparaît progressivement au niveau des poignets et des articulations des mains et des pieds, parfois au niveau des genoux ou des coudes. Les articulations concernées sont douloureuses, rouges avec une sensation de chaleur, et raides. Le moment où les douleurs sont le plus intenses est caractéristique des rhumatismes inflammatoires : la nuit, où elles réveillent les patients, et surtout le matin au réveil, avec une raideur articulaire qui disparaît dans la matinée. Les articulations concernées sont parfois légèrement enflées : par exemple, les doigts prennent un aspect « en fuseau ». Fréquemment, ces symptômes s’accompagnent de signes plus généraux : fièvre légère, fatigue, perte de poids et d’appétit, etc.
Une fois déclarée, la polyarthrite rhumatoïde s’aggrave progressivement et s’étend à d’autres articulations sous la forme de poussées successives entrecoupées d’accalmies relatives. L’atteinte et la destruction des articulations se produit le plus souvent de façon symétrique (des deux côtés du corps) et entraîne des douleurs chroniques, qui peuvent être intenses, et des déformations qui peuvent occasionner un handicap. La polyarthrite rhumatoïde se caractérise par la possibilité de nombreuses complications liées à l'état inflammatoire permanent qui caractérise cette maladie, ainsi qu'à sa nature auto-immune.
​
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ET MALADIES CARDIOVASCULAIRES
​
L’existence d’une polyarthrite rhumatoïde augmente le risque de développer une maladie cardiovasculaire : infarctus du myocarde, angine de poitrine, thrombophlébite, accident vasculaire cérébral (« attaque »), etc.
Les mesures générales de prévention des maladies du cœur et des vaisseaux (arrêt du tabac, alimentation équilibrée, exercice physique régulier) s'appliquent donc tout particulièrement aux personnes qui souffrent de polyarthrite rhumatoïde, ainsi qu'un suivi médical régulier pour dépister et traiter les autres facteurs de risque cardiovasculaires : excès de cholestérol, hypertension artérielle, surpoids et obésité, diabète, etc.
​
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ET OSTÉOPOROSE
​
Chez les femmes, la polyarthrite rhumatoïde représente un facteur de risque de développer une ostéoporose. En effet, la densité des os diminue chez les personnes qui souffrent d’inflammation chronique. Les traitements corticoïdes prescrits chez les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde ne semblent pas être à l’origine de cette complication, mais ils pourraient y contribuer.
​
LES AUTRES COMPLICATIONS DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
​
Après plusieurs mois, la polyarthrite rhumatoïde peut provoquer des complications qui touchent de nombreux organes. Ces manifestations s’observent surtout dans les polyarthrites anciennes, où les lésions osseuses sont visibles à la radiographie, et lors desquelles des taux élevés d’anticorps dits « anti-nucléaires » (témoins de la maladie auto-immune) sont mesurés dans le sang. Ces complications sont diverses.
​
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ET SYNDROME SEC
​
Cette complication se traduit par une sécheresse des yeux et de la bouche.
​
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ET NODULES RHUMATOÏDES
​
Ces petites bosses dures, non douloureuses, apparaissent le plus souvent au bout de quelques années d’évolution de la polyarthrite rhumatoïde. Ce sont les complications les plus fréquentes. Rarement présents au début de la maladie, les nodules rhumatoïdes se forment surtout sous la peau des avant-bras et des coudes, parfois sur les doigts où ils sont multiples et petits, ou aux genoux. Ces nodules augmentent ou diminuent lentement de volume au cours de la maladie, voire disparaissent spontanément ou sous l’effet du traitement contre la polyarthrite.
​
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ET VASCULARITE (INFLAMMATION VASCULAIRE)
​
Cette inflammation touche surtout les plus petites artères, parfois les petites veines. Elle semble due à des dépôts de complexes d’anticorps sur la paroi interne des vaisseaux sanguins. La vascularite peut se manifester par des taches rouges autour des ongles, des ulcères de la peau ou des troubles circulatoires importants au niveau des doigts et des orteils.
​
LES AUTRES COMPLICATIONS DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
​
L’anémie est une complication fréquente de la polyarthrite rhumatoïde. Sa sévérité est liée à l’activité de la maladie.
La sclérite, une inflammation de l’enveloppe blanche de l’œil qui guérit lentement.
Des complications rénales dues au dépôt de protéines dans les reins ou aux médicaments.
Des complications au niveau de la peau : coloration rouge vif de la paume des mains (érythème vermillon), coloration jaune des ongles jaunes ou phénomène de Raynaud (trouble circulatoire des doigts ou des orteils).
QUELLES SONT LES CAUSES DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ?
​
Bien que l’origine de la maladie reste inconnue, les connaissances à ce sujet ont progressé au cours des dernières années. La polyarthrite rhumatoïde est considérée comme une maladie auto-immune en raison de la présence d’anticorps produits par des cellules du système immunitaire et dirigés contre l’organisme lui-même.
Plusieurs facteurs semblent impliqués dans le déclenchement de la maladie, notamment :
- Des facteurs dits environnementaux (en particulier le tabagisme, ainsi que des traumatismes ou des chocs émotionnels) ;
- L’activation des défenses immunitaires suite à une infection (angine ou grippe, par exemple) ou, rarement, suite à une vaccination ;
- Un terrain génétique favorable (des gènes pouvant expliquer certaines prédispositions familiales ont été identifiés) ;
- Des facteurs hormonaux (les modifications hormonales dues à la grossesse ou à la ménopause, par exemple).
PEUT-ON PRÉVENIR LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ?
​
Il n’existe pas de moyen reconnu de prévenir la polyarthrite rhumatoïde.
​
COMMENT FAIT-ON LE DIAGNOSTIC DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ?
​
Pour une meilleure efficacité des traitements, la polyarthrite rhumatoïde doit être prise en charge rapidement après l’apparition des symptômes. Le diagnostic doit donc être posé le plus rapidement possible.
Le diagnostic d’une polyarthrite rhumatoïde débutante est difficile et se fait essentiellement à partir des symptômes observés : articulations gonflées, chaudes ou douloureuses, dérouillage matinal de plus de trente minutes, atteinte symétrique du corps, etc. En second lieu, il est essentiel d’éliminer d’autres maladies : arthrite d’origine infectieuse, spondylarthrite, etc.
​
Pour confirmer le diagnostic clinique, le médecin prescrit des examens radiologiques des mains, des poignets et de toutes les articulations atteintes. Si le doute persiste, il peut prescrire des examens plus sensibles tels que l’échographie ou l’IRM pour détecter une inflammation de la membrane synoviale ou les premières érosions osseuses. Le médecin fait également pratiquer un bilan sanguin : recherche de marqueurs de l’inflammation (vitesse de sédimentation, protéine C réactive, par exemple), recherche de facteur rhumatoïde (parfois absent), recherche d’autres anticorps indiquant une maladie auto-immune, etc..
​
PEUT-ON PRÉDIRE L'ÉVOLUTION DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ?
​
La polyarthrite rhumatoïde est une maladie dont l'évolution est extrêmement variable d'une personne à l'autre. Il existe des formes sévères à évolution beaucoup plus rapide, aboutissant en un à deux ans à une polyarthrite généralisée, très inflammatoire, avec un handicap important. La polyarthrite rhumatoïde peut également être bénigne et entraîner peu ou pas de gêne fonctionnelle, avec des déformations minimes, voire inexistantes, même après plusieurs années d'évolution.
Une fois le diagnostic posé, l'étape finale consiste à rechercher des éléments permettant de prédire l'évolution vers une polyarthrite chronique et destructrice : sévérité des symptômes au début de la maladie, nombre d'articulations douloureuses ou enflées, lésions vues à la radiographie, etc.
Il existe également des marqueurs génétiques du pronostic : la polyarthrite est associée à certains gènes du système HLA.
​
QUELS SONT LES GRANDS PRINCIPES DU TRAITEMENT DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ?
Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde repose sur la prescription de médicaments, la réadaptation fonctionnelle et les appareillages, ainsi que, parfois, la chirurgie. La prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde doit être multidisciplinaire : médecin généraliste, rhumatologue, médecin de rééducation fonctionnelle, chirurgien orthopédiste, psychiatre ou psychologue, kinésithérapeute, ergothérapeute, podologue, infirmière, association, etc.
Les objectifs du traitement contre la polyarthrite rhumatoïde sont de soulager la douleur, de réduire l’intensité des symptômes, de stabiliser les lésions existantes et de prévenir l’apparition de nouvelles lésions, d’améliorer la qualité de vie.
On distingue deux types de traitements médicamenteux contre la polyarthrite rhumatoïde : les traitements d'action immédiate visant à réduire rapidement les symptômes et les traitements destinés à prévenir la progression de la polyarthrite rhumatoïde sur le long terme. Le traitement est adapté à chaque personne et associe différents moyens thérapeutiques.
​
LE ROLE INDISPENSABLE DE L'INFORMATION DU PATIENT
​
L’information des patients est indispensable pour qu’ils puissent participer activement à la prise en charge de leur polyarthrite rhumatoïde. Son objectif est de leur permettre de mieux vivre avec la maladie, de favoriser le respect des traitements prescrits et de limiter les complications. L’information fournie doit être adaptée à chaque patient et varier en fonction du stade de la maladie. Le patient est informé sur les caractéristiques de sa maladie, sur les principes du traitement qui lui est proposé et ses bénéfices attendus, ainsi que sur les risques éventuels d’effets indésirables. Les coordonnées des associations de patients lui sont également communiquées.
​
COMMENT SE FAIT LE SUIVI D'UNE POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ?
​
Tout au long de la maladie, la surveillance du patient est indispensable et doit être réalisée régulièrement : tous les mois en cas de poussée ou de modification du traitement de fond, tous les trois à six mois quand la maladie est stabilisée. L’évaluation de l’activité de la maladie se fait sur des critères objectifs : examen clinique, bilan sanguin, etc. L’efficacité des traitements et leurs éventuels effets indésirables sont évalués lors de ces visites, de manière à les adapter si besoin.
Dans le suivi de la polyarthrite, il est nécessaire également de réaliser des radiographies des mains, des poignets et des pieds, ou des articulations où le patient ressent des symptômes. Ces radiographies sont réalisées tous les six mois dans la première année, puis tous les ans pendant trois ans, puis tous les deux à quatre ans si la maladie est stabilisée.
Les visites de contrôle permettent également de dépister et de traiter d’éventuels facteurs de risque cardiovasculaire, ainsi que de rechercher des complications. Enfin, le médecin aide profite de ces visites pour aider son patient à planifier certains événements : grossesse, vaccinations, ou voyages à l’étranger, par exemple.
QUE FAIRE LORSQU'ON SOUFFRE DE POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ?
​
Au-delà du suivi médical et des traitements, certaines mesures simples peuvent améliorer la qualité de vie des personnes qui souffrent de polyarthrite.
Notez dans un carnet les poussées, leur durée et l’intensité de la douleur, ainsi que les traitements entrepris avec leurs résultats. Cela facilitera la communication avec votre médecin, et permettra d’améliorer votre prise en charge.
Mangez équilibré afin d’éviter un excès de poids, prenez soin de vos articulations, évitez de porter des charges trop lourdes, ne restez pas debout trop longtemps sans bouger et évitez de piétiner. Faites-vous suivre par un podologue qui pourra vous prescrire des chaussures adaptées ou des semelles, allez à la piscine pour détendre vos articulations et vos muscles sans effort, adoptez des positions confortables pour vos articulations,
N’hésitez pas à vous servir d’aides techniques dans la vie quotidienne : ouvre-boîte, support de clés, canne ou installations spécifiques dans votre maison.
​
RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE ET POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
​
La rééducation doit être proposée le plus tôt possible. Les objectifs de la rééducation sont de soulager la douleur, de prévenir les déformations articulaires et de maintenir l’autonomie et la qualité de vie.
​
KINÉSITHÉRAPIE ET POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
​
La kinésithérapie lutte contre l'enraidissement, les déformations articulaires et la fonte des muscles, tout en maintenant une certaine flexibilité des articulations. Le kinésithérapeute travaille en douceur manuellement sur toutes les articulations, des plus grosses aux plus petites.
​
KINÉBALNÉOTHÉRAPIE ET POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
​
La kinébalnéothérapie consiste à faire travailler les articulations et les muscles dans un bassin chauffé. Elle est contre-indiquée en période de poussée inflammatoire.
​
ERGOTHÉRAPIE ET POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
​
L’ergothérapie consiste à apprendre au patient à préserver son autonomie en dépit du handicap.
​
APPAREILLAGES ET POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
​
Les appareillages permettent de prévenir les déformations articulaires : orthèses, chaussures orthopédiques…
QUELLE EST LA PLACE DE LA CHIRURGIE DANS LE TRAITEMENT DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ?
​
La chirurgie fait partie intégrante du traitement de la polyarthrite, surtout dans les formes actives et évoluées lorsque celles-ci affectent les jambes. Son intérêt est discuté lors de consultations médico-chirurgicales réunissant des rhumatologues, des chirurgiens orthopédistes et le patient. Les principaux objectifs de la chirurgie sont de rétablir au mieux la mobilité des articulations ou de stabiliser une articulation endommagée.
Pour atteindre ces objectifs, le chirurgien peut recourir :
- Au nettoyage de l’articulation en enlevant les tissus enflammés qui entourent les tendons.
- Au blocage de l’articulation en fixant ensemble les deux os (arthrodèse).
- Au remplacement de l’articulation par une prothèse.
LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS (AINS) DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
Les AINS utilisés dans la polyarthrite rhumatoïde sont nombreux et très utiles du fait de leur effet anti-inflammatoire et antalgique. Cependant, ils ne font que soulager les symptômes et ne ralentissent pas l’évolution de la maladie.
Tous les AINS exposent aux mêmes types d’effets indésirables dont l’apparition dépend de nombreux facteurs : posologie et durée du traitement, âge du patient, sensibilité particulière et antécédents médicaux, présence d’autres traitements, etc.
LISTE DES MEDICAMENTS AINS
ACÉCLOFÉNAC
ACÉCLOFÉNAC ACCORD, ACÉCLOFÉNAC BIOGARAN, ACÉCLOFÉNAC EG LABO
ACÉCLOFÉNAC MYLAN, CARTREX
ACIDE NIFLUMIQUE
NIFLURIL
ACIDE TIAPROFENIQUE
ACIDE TIAPROFÉNIQUE ARROW, ACIDE TIAPROFÉNIQUE ZENTIVA, SURGAM
CELECOXIB
CELEBREX, CÉLÉCOXIB ARROW LAB, CÉLÉCOXIB BIOGARAN, CÉLÉCOXIB CRISTERS, CÉLÉCOXIB EG, CÉLÉCOXIB HCS, CÉLÉCOXIB MYLAN, CÉLÉCOXIB PFIZER, CÉLÉCOXIB SANDOZ, CÉLÉCOXIB TEVA, CÉLÉCOXIB ZENTIVA, CÉLÉCOXIB ZYDUS
DICLOFENAC
DICLOFÉNAC ARROW, DICLOFÉNAC BIOGARAN comprimé, DICLOFÉNAC EG, DICLOFÉNAC MYLAN comprimé, DICLOFÉNAC SANDOZ, DICLOFÉNAC TEVA, VOLTARÈNE comprimé et suppositoire
ETODOLAC
LODINE
FLURBIPROFENE
ANTADYS, CEBUTID
IBUPROFENE
ANTARÈNE 400 mg, IBUPROFÈNE CRISTERS 400 mg, IBUPROFÈNE EVOLUGEN 400 mg, IBUPROFÈNE SANDOZ 400 mg, IBUPROFÈNE TEVA 400 mg, IBUPROFÈNE ZENTIVA 400 mg, IBUPROFENE ZYDUS FRANCE 400 mg
INDOMETACINE
CHRONO-INDOCID, INDOCID
KETOPROFENE
BI-PROFÉNID 100 mg, KÉTOPROFÈNE ARROW 100 mg, KÉTOPROFÈNE BIOGARAN 100 mg, KÉTOPROFÈNE EG 100 mg, KÉTOPROFÈNE MYLAN 100 mg, KÉTOPROFÈNE SANDOZ 100 mg, KETOPROFENE SUN, KÉTOPROFÈNE TEVA 100 mg, KÉTOPROFÈNE ZENTIVA 100 mg, KÉTUM comprimé, PROFÉNID oral, rectal
MELOXICAM
MÉLOXICAM BIOGARAN, MÉLOXICAM EG, MÉLOXICAM SANDOZ, MÉLOXICAM TEVA, MÉLOXICAM ZENTIVA, MOBIC
NABUMETONE
NABUCOX
NAPROXENE
ANTALNOX, APRANAX, NAPROSYNE, NAPROXÈNE SODIQUE ARROW, NAPROXÈNE SODIQUE EG, NAPROXÈNE SODIQUE TEVA
PIROXICAM
BREXIN, CYCLADOL, FELDÈNE oral, rectal, PIROXICAM BIOGARAN, PIROXICAM EG, PIROXICAM MYLAN, PIROXICAM TEVA injectable, PIROXICAM TEVA oral, ZOFORA injectable
SULINDAC
ARTHROCINE
TENOXICAM
TILCOTIL
​
LES CORTICOÏDES DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
​
Les corticoïdes sont des substances anti-inflammatoires de la famille de la cortisone. Ils ont un intérêt majeur au cours de la polyarthrite rhumatoïde. À faible dose, ils sont prescrits lors des premiers mois de la maladie pour soulager les symptômes rapidement et efficacement (plus efficacement qu’avec les AINS). Ils pourraient également freiner la progression de la polyarthrite rhumatoïde.
Les personnes traitées par les corticoïdes pour une durée supérieure à trois mois présentent un risque plus élevé de développer une ostéoporose : un suivi de la densité osseuse est régulièrement pratiqué et un traitement spécifique est prescrit si nécessaire. Ce traitement est systématiquement prescrit chez les femmes ménopausées qui sont traitées pour une polyarthrite rhumatoïde.
​
PREDNISOLONE
PREDNISOLONE ARROW, PREDNISOLONE BIOGARAN, PREDNISOLONE CRISTERS, PREDNISOLONE EG, PREDNISOLONE MYLAN, PREDNISOLONE SANDOZ, PREDNISOLONE TEVA, PREDNISOLONE ZENTIVA, SOLUPRED
PREDNISONE
CORTANCYL, PREDNISONE ARROW, PREDNISONE BIOGARAN, PREDNISONE EG, PREDNISONE SANDOZ, PREDNISONE ZENTIVA
​
LES INJECTIONS INTRA-ARTICULAIRES DANS LE TRAITEMENT DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
Dans certains cas, le rhumatologue peut décider de pratiquer une injection de corticoïdes directement dans l’articulation. L’injection intra-articulaire de corticoïdes est très efficace sur la douleur et l’inflammation, mais ses effets restent temporaires
Lorsque la polyarthrite rhumatoïde récidive malgré des infiltrations de corticoïdes, le rhumatologue peut recourir à une synoviorthèse isotopique, c’est-à-dire l’injection intra-articulaire d’une substance radioactive à durée d’action plus longue.
​
LES TRAITEMENTS DE FOND CLASSIQUES DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
LE MÉTHOTREXATE DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
​
Le méthotrexate est actuellement le traitement de fond prescrit en premier dans la polyarthrite rhumatoïde (sauf dans les cas particulièrement sévères). Son mécanisme d’action repose sur une réduction de l’activité du système immunitaire et des réactions inflammatoires. Une réponse maximale est habituellement obtenue dans les six premiers mois, avec amélioration des symptômes, de la mobilité des articulations et de la qualité de vie. Il se présente sous forme de comprimés, de solution injectable en seringues préremplies, de solution injectable en stylos préremplis, de solution injectable en ampoules. Quelle que soit la forme prescrite, le méthotrexate se prend une fois par semaine. Les patients qui prennent du méthotrexate sont régulièrement suivis pour déceler d’éventuels effets indésirables, notamment hépatiques, infectieux, pulmonaires et sanguins.
​
METHOTREXATE
​
IMETH comprimé, IMETH solution injectable, METHOTREXATE ACCORD, MÉTHOTREXATE BIODIM, METOJECT seringues, METOJECT stylos, NORDIMET, NOVATREX
​
LA SULFASALAZINE DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
​
La sulfasalazine peut être prescrite à la place ou en complément du méthotrexate. Elle est administrée en doses progressivement croissantes. Les effets indésirables de la sulfasalazine sont surtout digestifs : nausées et digestion difficile. Certains patients ne la tolèrent pas et développent des réactions d’hypersensibilité.
​
SULFASALAZINE
SALAZOPYRINE
​
LES IMMUNOSUPPRESSEURS DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
​
Les immunosuppresseurs sont des substances qui diminuent l’activité du système immunitaire. Ils sont indiqués lorsque le méthotrexate n’est pas suffisamment efficace.
Le léflunomide possède une efficacité et des effets indésirables similaires à ceux du méthotrexate. La prescription du léflunomide est réservée aux spécialistes en rhumatologie ou en médecine interne.
L’azathioprine peut être proposé en traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde notamment dans certaines formes sévères. Ce traitement expose à un risque de toxicité pour les cellules sanguines. Des analyses de sang sont prescrites à intervalles réguliers pour s’assurer de l’absence d’anomalie.
​
AZATHIOPRINE
AZATHIOPRINE EG, AZATHIOPRINE MYLAN, AZATHIOPRINE TEVA, IMUREL
LEFLUNOMIDE
ARAVA, LÉFLUNOMIDE EG, LÉFLUNOMIDE MYLAN, LÉFLUNOMIDE RATIOPHARM
​
LES TRAITEMENTS DE FOND BIOLOGIQUES DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
​
Les biomédicaments utilisés dans le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde agissent sur les cellules de l’immunité. De ce fait, ils peuvent réduire les défenses de l’organisme contre les infections, et leur utilisation peut entraîner des infections graves. Avant la mise en route du traitement par ces médicaments, un bilan préalable est effectué pour dépister une éventuelle infection, notamment une tuberculose active ou latente.
​
LES AGENTS ANTI-TNF DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
​
Les agents anti-TNF bloquent l’action d’une substance produite par les cellules de l’immunité qui joue un rôle central dans la progression de la polyarthrite rhumatoïde. Les médicaments anti-TNF ont une action plus rapide et plus efficace que le méthotrexate sur les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde et sur sa progression. Avant la mise en route du traitement, un bilan dentaire est effectué pour dépister une infection des dents qui pourrait se compliquer en infection des valves du cœur. Les agents anti-TNF sont administrés par injections, soit intraveineuse à l’hôpital de jour, soit sous-cutanée (par une infirmière ou le patient lui-même). Ensuite, les patients sont suivis régulièrement pour dépister au plus tôt d’éventuelles infections. Lorsqu’on reçoit un médicament anti-TNF, il est important de rester vigilant et de signaler à son médecin tout signe pouvant évoquer une infection. En effet, une infection négligée peut avoir des conséquences extrêmement graves chez les personnes qui reçoivent des anti-TNF.
​
ADALIMUMAB
AMGEVITA, AMSPARITY, HULIO, HUMIRA, HYRIMOZ, IDACIO, IMRALDI, YUFLYMA
CERTOLIZUMAB
CIMZIA
ETANERCEPT
BENEPALI, ENBREL, ERELZI, NEPEXTO
GOLIMUMAB
SIMPONI
INFLIXIMAB
FLIXABI, INFLECTRA, REMICADE, REMSIMA, ZESSLY
​
L'ABATACEPT DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
​
L’abatacept est utilisé dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde en cas de réponse insuffisante à un traitement de fond classique ou d’emblée dans les formes sévères et évolutives de la maladie. Ce médicament est administré en injections hebdomadaires, soit par voie intraveineuse (à l’hôpital), soit par voie sous-cutanée (par une infirmière ou le patient lui-même).
​
ABATACEPT
ORENCIA
LE RITUXIMAB DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
​
Le rituximab est un anticorps monoclonal. Initialement prescrit dans le traitement des lymphomes, il a montré son efficacité dans le traitement de certaines maladies auto-immunes, notamment dans la polyarthrite rhumatoïde. Il est réservé aux adultes chez qui les traitements de fond précédemment prescrits (dont au moins un anti-TNF) n’ont pas réussi à ralentir la progression de la polyarthrite rhumatoïde. Il se présente sous forme de solution pour perfusion et est administré à l’hôpital. Comme les anti-TNF, cette substance expose à un risque d’infection, parfois gravissime. Des cas de réactions cutanées graves ont été rapportés avec le rituximab. La survenue d'une éruption cutanée nécessite l'arrêt du traitement.
​
LES ANTAGONISTES DE L'INTERLEUKINE 6 DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
​
Ce sont des anticorps monoclonaux, une protéine qui joue un rôle important dans l'inflammation et qui est présente à des taux élevés chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Ils sont utilisés, dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active modérée à sévère de l'adulte, en cas d’intolérance ou de réponse inadéquate à un ou plusieurs traitements de fonds (classique ou anti-TNF).
​
ANTAGONISTES DE L’INTERLEUKINE 6
​
KEVZARA
ROACTEMRA
​
LES INHIBITEURS DES JANUS KINASES DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
​
En cas de polyarthrite rhumatoïde, ils peuvent ainsi aider à réduire la douleur, la raideur et le gonflement des articulations, et à ralentir les lésions osseuses et cartilagineuses.
​
INHIBITEURS DES JANUS KINASES
​
JYSELECA, OLUMIANT, RINVOQ, XELJANZ, XELJANZ LP
​
L’ANAKINRA DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
​
L’anakinra est un traitement de dernier recours dans le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde.
​
ANAKINRA
KINERET
LES CORTICOÏDES DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
BETAMETHASONE
BÉTAMÉTHASONE ARROW, BÉTAMÉTHASONE BIOGARAN oral, BÉTAMÉTHASONE EG, BÉTAMÉTHASONE ZENTIVA, BETNESOL comprimé, CÉLESTÈNE oral
DEXAMETHASONE
DECTANCYL
METYLPREDNISOLONE
MÉDROL
​